Examqo › הספרייה של Examqo › הרדמה › רפואה פריאופרטיבית · IMLE
נוגדי קרישה סביב הניתוח
את הפסקת נוגד הקרישה קובעים שני דברים — סיכון הדימום של הניתוח וסיכון הפקקת של החולה; ב-DOAC לא עושים גישור, ב-warfarin מגשרים רק בסיכון פקקת גבוה מאוד, ולכל תרופה יש תרופת היפוך משלה.
למה זה חשוב במבחן
במבחן נשאלים כמה ימים לעצור warfarin ומה ה-INR הרצוי, מתי לעצור apixaban, rivaroxaban ו-dabigatran לפי תפקוד הכליה וסיכון הדימום, מי צריך גישור ב-LMWH (מסתם מיטרלי מכני, פקקת ורידית בשלושת החודשים האחרונים), ואיך מהפכים כל תרופה בדחיפות. נשאל גם על הזמנים לפני חסם נוירואקסיאלי ועל פעולות שבהן לא עוצרים כלל.
מחקר BRIDGE הראה שבפרפור עליות גישור ב-heparin מגביר דימום בלי להפחית שבץ — ולכן רוב החולים לא מקבלים גישור. ב-DOAC זמן ההפסקה נקבע לפי תפקוד הכליה, בייחוד ב-dabigatran שמופרש בעיקר בכליה. בפעולות עם סיכון דימום נמוך מאוד — טיפולי שיניים פשוטים, ניתוח קטרקט, ניתוחי עור קטנים — ממשיכים את נוגד הקרישה.
לפני חסם נוירואקסיאלי הזמנים ארוכים יותר: 72 שעות למעכבי Xa ו-120 שעות ל-dabigatran לפי ASRA. אחרי הניתוח מחזירים נוגד קרישה אחרי 24 שעות בניתוח בסיכון דימום נמוך, ואחרי 48–72 שעות בסיכון גבוה. בדימום מסכן חיים: warfarin — PCC עם ויטמין K; dabigatran — idarucizumab; מעכבי Xa — andexanet alfa או PCC במינון גבוה; heparin — protamine.
נקודות מפתח
- הפסקה = סיכון דימום מול סיכון פקקת.
- warfarin: 5 ימים, INR מתחת ל-1.5; גישור רק בסיכון פקקת גבוה מאוד.
- DOAC: 24–48 שעות לפי סיכון וכליה; בלי גישור.
- היפוך: PCC וויטמין K, idarucizumab, andexanet alfa, protamine.
- נוירואקסיאלי: Xa 72 שעות, dabigatran 120 שעות.
טבלה מסכמת
| תרופה | הפסקה לפני ניתוח (כליה תקינה) | היפוך דחוף | גישור |
|---|---|---|---|
| warfarin | 5 ימים; INR מתחת ל-1.5 | PCC וויטמין K IV | רק בסיכון פקקת גבוה מאוד |
| apixaban / rivaroxaban / edoxaban | 24 שעות בסיכון דימום נמוך; 48 שעות בגבוה | andexanet alfa או PCC | לא |
| dabigatran | 24–48 שעות, ארוך יותר כשהפינוי יורד | idarucizumab | לא |
| LMWH | 24 שעות במינון טיפולי; 12 במניעתי | protamine (היפוך חלקי) | — |
| חסם נוירואקסיאלי | מעכבי Xa 72 שעות; dabigatran 120 שעות | — | — |
שאלה מהמבחן, בחינם
מטופל בן 75 עם מסתם אאורטלי ( מכני הפסיק לקחת קומדין Warfarin ) ועבר לטיפול בקלקסן ( Enoxaparin ) לקראת בדיקה פולשנית. מדוע יש לחדש את הקומדין למחרת הפעולה, בחפיפה עם קלקסן?
- א. Protein C בעל זמן מחצית חיים ארוך יחסית לפרוטאינים האחרים
- ב. Protein C מעוכב על ידי קלקסן
- ג. Protein C מתפרק מהר יותר בשילוב שתי התרופות יחד
- ד. Protein C הוא הראשון להיפגע מקומדין
בגרסה המלאה למנויים
- אלגוריתם פשוט
- עזר זיכרון
- מלכודות במבחן
- 5 כרטיסי חזרה
- מספיק ל-IMLE
הגרסה המלאה פתוחה למנויים של: הרדמה, רפואה פנימית, כירורגיה כללית, רפואת משפחה, בחינת הרישוי ברפואה.
כבר מנויים? לקריאה המלאה מחירים ומסלולים 25 שאלות בחינם
מקורות
- EHRA Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation, 2021 — Planned interventions
- ACCP / CHEST Guideline: Perioperative Management of Antithrombotic Therapy, 2022 — Bridging and interruption
- ASRA Regional Anesthesia in the Patient Receiving Antithrombotic or Thrombolytic Therapy, 4th edition (2018) — Neuraxial intervals
המקורות מובאים לעיון; הטקסט כתוב מחדש ואינו מועתק מהם.
נבדק על ידי פרופסור ה-AI של Examqo · 2026-11-02. הטקסט עשוי להכיל טעויות; במקרה של ספק בדקו במקור.