Examqo › הספרייה של Examqo › הרדמה › רפואה פריאופרטיבית
הרדמה בחולה עם מחלת כבד
בשחמת הסיכון הניתוחי עולה עם Child-Pugh ו-MELD, תרופות שמתפרקות בכבד נשארות זמן רב יותר, ו-INR גבוה אינו מנבא דימום כמו שחושבים — לכן בוחרים תרופות שלא תלויות בכבד ומטפלים בקרישה לפי בדיקות תפקודיות.
למה זה חשוב במבחן
במבחן נשאלים מתי ניתוח אלקטיבי אסור (הפטיטיס חריפה, Child C), אילו תרופות מתאימות (cisatracurium, remifentanil, propofol) ואילו להימנע מהן (בנזודיאזפינים שמחמירים אנצפלופתיה, מנות חוזרות של morphine), למה לא מתקנים INR שגרתית בפלזמה, ומה הסיבוכים המיוחדים: תסמונת הפטו-רנלית, תסמונת הפטו-פולמונרית, יתר לחץ דם פורטו-פולמונרי והיפונתרמיה.
בשחמת יש איזון חדש בקרישה: חסרים גם גורמי קרישה וגם נוגדי קרישה טבעיים, ולכן INR גבוה אינו אומר בהכרח נטייה לדמם. ניקוז מיימת גדול לפני הניתוח מלווה באלבומין (כ-8 גרם לכל ליטר כשמנקזים מעל 5 ליטר) כדי למנוע ירידת לחץ דם ופגיעה כלייתית. נפח הפיזור של תרופות גדל, האלבומין נמוך ולכן חלק התרופה החופשי גדל, והפירוק בכבד איטי.
בבחירת התרופות מעדיפים מרפה שמתפרק בפירוק הופמן (cisatracurium), אופיואיד שמתפרק באסטראזות (remifentanil) ו-propofol; בין הגזים, isoflurane, sevoflurane ו-desflurane שומרים על זרימת הדם לכבד טוב יותר מ-halothane. paracetamol מותר במינון מופחת (עד 2 גרם ביום), ו-NSAIDs נמנעים בגלל דימום ופגיעה בכליה. שמירה על לחץ דם ועל זרימת דם לכבד בניתוח חשובה במיוחד, כי הכבד החולה רגיש לאיסכמיה.
נקודות מפתח
- Child-Pugh ו-MELD מנבאים סיכון; Child C והפטיטיס חריפה — לא ניתוח אלקטיבי.
- cisatracurium, remifentanil ו-propofol מתאימים; בנזודיאזפינים — להימנע.
- קרישה: איזון חדש; בדיקות ויסקואלסטיות ולא INR בלבד.
- מיימת: ניקוז עם אלבומין; סיכון לאספירציה.
- paracetamol עד 2 גרם ביום; בלי NSAIDs.
טבלה מסכמת
| נושא | מה עושים | נקודה למבחן |
|---|---|---|
| הערכת סיכון | Child-Pugh ו-MELD | Child C והפטיטיס חריפה — לדחות ניתוח אלקטיבי |
| תרופות | cisatracurium, remifentanil, propofol; להימנע מבנזודיאזפינים | rocuronium ו-vecuronium מתארכים |
| קרישה | בדיקות ויסקואלסטיות; ויטמין K אם יש חסר | לא לתקן INR בפלזמה רק בשביל המספר |
| מיימת | ניקוז עם אלבומין כ-8 g לליטר מעל 5 ליטר | מיימת מקטינה FRC ומעלה סיכון לאספירציה |
| סיבוכים ריאתיים | הפטו-פולמונרית: היפוקסמיה בעמידה; פורטו-פולמונרי: יתר לחץ דם ריאתי | פורטו-פולמונרי קשה מעלה מאוד את סיכון ההרדמה |
שאלה מהמבחן, בחינם
( איזה מהבאים הוא הגורם העיקרי לתחלואה ותמותה הקשורות לשחמת הכבד Cirrhosis ?)
- א. Hyperbilirubinemia
- ב. Portal hypertension
- ג. Hypoalbuminemia
- ד. Esophageal varices
בגרסה המלאה למנויים
- אלגוריתם פשוט
- עזר זיכרון
- מלכודות במבחן
- 5 כרטיסי חזרה
- מספיק ל-IMLE
הגרסה המלאה פתוחה למנויים של: הרדמה, רפואה פנימית, כירורגיה כללית.
כבר מנויים? לקריאה המלאה מחירים ומסלולים 25 שאלות בחינם
מקורות
- Miller's Anesthesia, 9th edition (2020) — Anesthesia for Patients with Liver Disease
- AASLD Practice Guidance on the management of ascites and hepatorenal syndrome, 2021 — Large-volume paracentesis and albumin
המקורות מובאים לעיון; הטקסט כתוב מחדש ואינו מועתק מהם.
נבדק על ידי פרופסור ה-AI של Examqo · 2026-11-02. הטקסט עשוי להכיל טעויות; במקרה של ספק בדקו במקור.