Examqo › הספרייה של Examqo › רפואה דחופה › טוקסיקולוגיה · IMLE
הרעלת נוגדי דיכאון טריציקליים וחוסמי תעלות נתרן (TCA poisoning)
הרעלת TCA היא הרעלה של חסימת תעלות נתרן בלב, יחד עם השפעה אנטיכולינרגית ותרדמה; ה-ECG הוא כלי הסיכון החשוב — QRS רחב ו-R גבוה ב-aVR — והטיפול הוא נתרן ביקרבונט תוך-ורידי.
למה זה חשוב במבחן
השאלה הטיפוסית מציגה מטופל מבולבל או בתרדמה עם אישונים רחבים, דופק מהיר ו-ECG עם QRS רחב, לעתים אחרי שנמצאו קופסאות אמיטריפטילין. התשובה הנכונה היא נתרן ביקרבונט 1–2 mEq/ק״ג בבולוס, חוזר עד היצרות ה-QRS — ולא אנטיאריתמיה רגילה.
נבדקים גם ספי הסיכון: QRS מעל 100 מילישניות מנבא פרכוסים, מעל 160 מילישניות מנבא הפרעות קצב חדריות, ו-R מעל 3 מ״מ ב-aVR מעיד על חסימת נתרן משמעותית. הטיפול בפרכוסים הוא בנזודיאזפינים; פניטואין אינו מומלץ, ופיזוסטיגמין ופלומזניל אסורים בהרעלה זו בגלל סכנת דום לב ופרכוסים.
ההידרדרות בהרעלת TCA עלולה להיות מהירה מאוד — מטופל שמדבר בקבלה יכול לפרכס ולפתח הלם בתוך שעה — ולכן מכינים נתיב אוויר מוקדם. מטופל שאין לו תסמינים ו-ECG תקין לאורך כשש שעות של השגחה בניטור יכול לעבור להערכה פסיכיאטרית. אותה גישה של נתרן ביקרבונט מתאימה גם לחוסמי נתרן אחרים, כמו פלקאיניד, דיפנהידרמין במינון גבוה וקוקאין.
שווה לזכור גם שתרופות אלה נמצאות לעתים קרובות בביתו של מטופל עם כאב כרוני או עם דיכאון, ולכן כל מטופל עם הכרה ירודה ואישונים רחבים צריך ECG מוקדם, גם כשאין אנמנזה על בליעה.
נקודות מפתח
- TCA = חסימת נתרן + אנטיכולינרגי + חסימת אלפא + פרכוסים.
- QRS מעל 100 מילישניות — פרכוסים; מעל 160 — הפרעות קצב.
- נתרן ביקרבונט 1–2 mEq/ק״ג IV עד היצרות QRS.
- פרכוסים — בנזודיאזפינים; לא פיזוסטיגמין ולא פלומזניל.
- ללא תסמינים ו-ECG תקין לאחר כשש שעות — סיום השגחה.
טבלה מסכמת
| ממצא | ערך או סימן | משמעות | טיפול |
|---|---|---|---|
| QRS | מעל 100 מילישניות | סיכון לפרכוסים | נתרן ביקרבונט |
| QRS | מעל 160 מילישניות | סיכון להפרעות קצב חדריות | נתרן ביקרבונט, הכנה להחייאה |
| R ב-aVR | מעל 3 מ״מ | חסימת תעלות נתרן | נתרן ביקרבונט |
| אנטיכולינרגי | אישונים רחבים, עור יבש, אצירת שתן | סימן נלווה | תמיכה; לא פיזוסטיגמין |
| פרכוסים | כלליים | מחמירים את החמצת | בנזודיאזפינים |
| לחץ דם נמוך | חסימת אלפא ודיכוי לב | הלם | נוזלים, נוראדרנלין |
בגרסה המלאה למנויים
- אלגוריתם פשוט
- עזר זיכרון
- מלכודות במבחן
- 5 כרטיסי חזרה
- מספיק ל-IMLE
הגרסה המלאה פתוחה למנויים של: רפואה דחופה, בחינת הרישוי ברפואה, רפואה פנימית, פסיכיאטריה.
כבר מנויים? לקריאה המלאה מחירים ומסלולים 25 שאלות בחינם
מקורות
- Goldfrank's Toxicologic Emergencies, 11th edition (2019) — Cyclic antidepressants
- Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 9th edition (2020) — Tricyclic antidepressants
- Boehnert MT, Lovejoy FH, The New England Journal of Medicine, 1985 — QRS duration versus serum level in predicting seizures and ventricular arrhythmias after tricyclic overdose
- Liebelt EL et al., Annals of Emergency Medicine, 1995 — ECG lead aVR versus QRS interval in acute tricyclic antidepressant toxicity
המקורות מובאים לעיון; הטקסט כתוב מחדש ואינו מועתק מהם.
נבדק על ידי פרופסור ה-AI של Examqo · 2026-11-06. הטקסט עשוי להכיל טעויות; במקרה של ספק בדקו במקור.