Examqo › הספרייה של Examqo › רפואה דחופה › החייאה והמטופל הלא מאובחן · IMLE
גישה לתרדמה ולירידה בהכרה (Coma and altered consciousness)
במטופל בתרדמה מייצבים ABC, בודקים גלוקוז ונותנים תיאמין ונלוקסון לפי הצורך, ואז מבחינים בין סיבה מבנית (סימני צד, אישונים לא שווים — CT מיד) לבין סיבה מטבולית, רעלנית או זיהומית — ומטפלים בהרניאציה ובזיהום בלי לחכות לכל הבדיקות.
למה זה חשוב במבחן
השאלות מציגות מטופל מחוסר הכרה שהובא לחדר המיון ובודקות את הצעד הראשון: כמעט תמיד גלוקוז ליד המיטה, ובמטופל עם תת-תזונה או אלכוהוליזם — תיאמין 100 מ״ג לפני גלוקוז או יחד איתו כדי לא לעורר אנצפלופתיה של Wernicke. נלוקסון ניתן כשיש אישונים צרים ונשימה איטית.
נבדקת גם קריאת הבדיקה הנוירולוגית: אישון רחב ולא מגיב בצד אחד מרמז על הרניאציה של האונקוס; אישונים צרים מאוד — אופיאטים או דימום בגזע המוח; אישונים קבועים במצב ביניים — פגיעה במוח התיכון. טריאדת Cushing (יתר לחץ דם, דופק איטי ונשימה לא סדירה) מעידה על לחץ תוך-גולגולתי מוגבר. GCS של 8 ומטה מחייב לרוב נתיב אוויר מוגדר.
בהמשך הבירור: CT ראש ללא חומר ניגוד, ואז נתרן, סידן, תפקודי כליות וכבד, אמוניה, גזים, בדיקות רעלים ותפקוד בלוטת התריס. בחשד לדלקת קרום המוח או לדלקת מוח נותנים אנטיביוטיקה ואציקלוביר מיד, לפני CT וניקור מותני. מטופל מבולבל שאינו מתעורר ללא הסבר צריך EEG לשלילת סטטוס אפילפטיקוס לא עוויתי. בהרניאציה מרימים את הראש ל-30 מעלות, נותנים טיפול אוסמוטי (מניטול 0.5–1 ג׳/ק״ג או סליין היפרטוני) ומשתמשים בהיפרונטילציה קצרה כגשר בלבד.
נקודות מפתח
- ABC, גלוקוז, תיאמין ונלוקסון — לפני הכול.
- סימני צד או אישון רחב בצד אחד — CT מיד.
- טריאדת Cushing — לחץ תוך-גולגולתי מוגבר.
- חשד לזיהום — אנטיביוטיקה ואציקלוביר לפני CT.
- בלבול ללא הסבר — EEG לשלילת סטטוס לא עוויתי.
טבלה מסכמת
| סוג | רמזים | בדיקה מכריעה | טיפול מיידי |
|---|---|---|---|
| מבני (דימום, אוטם, גידול) | סימני צד, אישון רחב בצד אחד, טריאדת Cushing | CT ראש | נוירוכירורגיה; טיפול בהרניאציה |
| מטבולי | ללא סימני צד, רעד מתנפנף, אישונים מגיבים | גלוקוז, נתרן, סידן, אמוניה, גזים | תיקון ההפרעה |
| רעלני | טוקסידרום, אישונים צרים או רחבים | אנמנזה ובדיקה, רמות | נלוקסון, נוגדנים ספציפיים, תמיכה |
| זיהומי | חום, קשיון עורף, פריחה | ניקור מותני אחרי CT לפי הצורך | אנטיביוטיקה ואציקלוביר מיד |
| פרכוסי לא עוויתי | בלבול מתמשך בלי הסבר, עוויתות עדינות | EEG | בנזודיאזפינים ותרופות נוגדות פרכוס |
בגרסה המלאה למנויים
- אלגוריתם פשוט
- עזר זיכרון
- מלכודות במבחן
- 5 כרטיסי חזרה
- מספיק ל-IMLE
הגרסה המלאה פתוחה למנויים של: רפואה דחופה, בחינת הרישוי ברפואה, רפואה פנימית, נוירולוגיה, גריאטריה.
כבר מנויים? לקריאה המלאה מחירים ומסלולים 25 שאלות בחינם
מקורות
- Plum and Posner's Diagnosis and Treatment of Stupor and Coma, 5th edition (2019) — Approach to the patient in coma
- Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 9th edition (2020) — Altered mental status and coma
- Brain Trauma Foundation / Neurocritical Care Society, Emergency Neurological Life Support, 2023 — Coma and intracranial hypertension
המקורות מובאים לעיון; הטקסט כתוב מחדש ואינו מועתק מהם.
נבדק על ידי פרופסור ה-AI של Examqo · 2026-11-06. הטקסט עשוי להכיל טעויות; במקרה של ספק בדקו במקור.