Examqo › הספרייה של Examqo › רפואה פנימית › נפרולוגיה ואלקטרוליטים · IMLE
היפונתרמיה
היפונתרמיה היא כמעט תמיד עודף מים ביחס לנתרן; מבררים בשלושה צעדים (אוסמולליות בדם, אוסמולליות בשתן, נתרן בשתן עם הערכת נפח), מטפלים ב-NaCl 3% רק כשיש תסמינים קשים, ואף פעם לא מתקנים מהר מדי.
למה זה חשוב במבחן
זהו אחד הנושאים הנשאלים ביותר ברפואה פנימית. שאלה טיפוסית מציגה מטופל מבולבל עם נתרן של 118 mmol/L ומבקשת לבחור את הצעד הבא: האם יש תסמינים קשים (פרכוסים, ירידה בהכרה, הקאות) שמחייבים בולוס של NaCl היפרטוני, או שמדובר בהיפונתרמיה כרונית שמטפלים בה לאט לפי הסיבה. הנבחן צריך לזכור את מגבלת קצב התיקון — לא יותר מ-10 mmol/L ב-24 השעות הראשונות, ו-8 בחולה בסיכון גבוה — כי תיקון מהיר גורם לתסמונת דה-מיאלינציה אוסמוטית.
חלק אחר הוא אבחנה מבדלת. SIADH נשאלת בהקשר של סרטן ריאה מתאי קטנים, מחלה מוחית, דלקת ריאות ותרופות (SSRIs, carbamazepine, cyclophosphamide). קריטריוני האבחנה כוללים אוסמולליות נמוכה בדם, שתן לא מהול, נתרן בשתן גבוה, חולה בנפח תקין ותפקוד תריס ואדרנל תקינים. מלכודת מוכרת: מתן סליין 0.9% לחולה SIADH עם שתן מרוכז מאוד יכול להוריד עוד את הנתרן. גם שתייה מרובה של בירה ומחסור במזון (מעט מומסים) ופולידיפסיה ראשונית מופיעים בשאלות — שם השתן מהול מאוד.
נקודות מפתח
- שלושה צעדים: אוסמולליות בדם, אוסמולליות בשתן, נתרן בשתן עם הערכת נפח.
- תסמינים קשים: NaCl 3% 150 mL ב-20 דקות עד עלייה של 5 mmol/L.
- תקרת התיקון: 10 mmol/L ב-24 שעות, ו-8 בסיכון גבוה.
- SIADH: נפח תקין, שתן מרוכז, נתרן בשתן מעל 30, תריס ואדרנל תקינים.
- טיפול ב-SIADH: הגבלת נוזלים, ואז urea או tolvaptan.
טבלה מסכמת
| שלב | ממצא | משמעות | פעולה |
|---|---|---|---|
| אוסמולליות בדם | תקינה או גבוהה | פסאודו-היפונתרמיה או היפרגליקמיה | לתקן לגלוקוז; לא לטפל בנתרן |
| אוסמולליות בשתן | מתחת ל-100 mOsm/kg | פולידיפסיה ראשונית או מעט מומסים | הגבלת שתייה, תזונה |
| נתרן בשתן נמוך | מתחת ל-30 mmol/L | נפח אפקטיבי נמוך: התייבשות, אי ספיקת לב, שחמת | נוזלים בהתייבשות; טיפול במחלה בבצקתיים |
| נתרן בשתן גבוה, נפח תקין | מעל 30 mmol/L | SIADH, תת-פעילות אדרנל או תריס | הגבלת נוזלים, ואז urea או tolvaptan |
| תסמינים קשים | פרכוס, ירידה בהכרה, הקאות | בצקת מוחית | NaCl 3% 150 mL ב-20 דקות, עד פעמיים-שלוש |
| קצב תיקון | עד 10 mmol/L ב-24 שעות (8 בסיכון גבוה) | מניעת דה-מיאלינציה אוסמוטית | אם עברו את הגבול → מים או dextrose 5% ו-desmopressin |
שאלה מהמבחן, בחינם
מטופל בן 74 מאושפז מזה מספר שבועות עקב כוויה נרחבת. בבדיקות מעבדה שגרתיות התגלה כי סובל מהיפונתרמיה. מה מהבאים נכון בהתייחס לטיפול בהפרעה אלקטרוליטרית זו?
- א. במקרה של הפרעה אקוטית )ב 24- שעות האחרונות(, התיקון צריך להתבצע על פני 24 שעות כדי להימנע מבצקת מוחית
- ב. קצב התיקון של הפרעה כרונית חמורה צריך להיות שווה או נמוך מ- 0.5 .Meq/hr
- ג. במקרה של פרכוסים יש להקפיד על קצב תיקון איטי יותר, כדי להימנע מהחמרת המצב
- ד. אחת מאפשרויות הטיפול הינה מתן מים חופשיים )Water Free( בלבד
בגרסה המלאה למנויים
- אלגוריתם פשוט
- עזר זיכרון
- מלכודות במבחן
- 5 כרטיסי חזרה
- מספיק ל-IMLE
הגרסה המלאה פתוחה למנויים של: בחינת הרישוי ברפואה, רפואה פנימית, גריאטריה, רפואה דחופה, רפואת משפחה, הרדמה, מחלות עור ומין, רפואה תעסוקתית, כירורגיית ילדים, כירורגיה פלסטית, רפואה פיזיקלית ושיקום, כירורגיה של בית החזה, כירורגיה אורולוגית, כירורגיית כלי דם.
כבר מנויים? לקריאה המלאה מחירים ומסלולים 25 שאלות בחינם
מקורות
- European Clinical Practice Guideline on the Diagnosis and Treatment of Hyponatraemia (ESE/ESICM/ERBP), 2014 — Diagnostic algorithm and treatment of severe and chronic hyponatraemia
- Harrison's Principles of Internal Medicine, 21st edition (2022) — Fluid and Electrolyte Disturbances: Sodium
המקורות מובאים לעיון; הטקסט כתוב מחדש ואינו מועתק מהם.
נבדק על ידי פרופסור ה-AI של Examqo · 2026-11-02. הטקסט עשוי להכיל טעויות; במקרה של ספק בדקו במקור.