Examqo › הספרייה של Examqo › כירורגיה של בית החזה › צדר · IMLE
אמפיאמה ותפליט פאראפנאומוני מסובך
תפליט ליד דלקת ריאות שהוא מוגלתי, עם pH מתחת ל-7.2, או עם צביעת גרם או תרבית חיובית, חייב ניקוז; אם הניקוז והאנטיביוטיקה לא מספיקים מוסיפים tPA ו-DNase לחלל הצדר, ואם גם זה נכשל — VATS עם דקורטיקציה.
למה זה חשוב במבחן
השאלות בנושא בודקות שלוש החלטות: מתי לנקז, מה לעשות כשהניקוז לא עובד, ומתי לנתח. אמפיאמה עוברת שלושה שלבים: אקסודטיבי (נוזל חופשי), פיברינו-פורולנטי (מחיצות ומוגלה) ומתארגן (קליפה עבה שכולאת את הריאה). בשלב הראשון אנטיביוטיקה לבד מספיקה לרוב, בשלב השני צריך ניקוז ולעתים חומרים לחלל הצדר, ובשלב השלישי נדרשת דקורטיקציה. הסימנים לתפליט מסובך שמחייב ניקוז: מוגלה בשאיבה, pH מתחת ל-7.2, צביעת גרם או תרבית חיובית, מחיצות באולטרסאונד או תפליט גדול. סוכר נמוך ו-LDH גבוה תומכים באבחנה, אבל ה-pH הוא המדד המרכזי לפי BTS.
האנטיביוטיקה צריכה לכסות גם חיידקים אנאירוביים (למשל אמוקסיצילין עם קלבולנט, או צפטריאקסון עם מטרונידזול), ונמשכת בדרך כלל כמה שבועות; אמינוגליקוזידים חודרים רע לחלל הצדר. כשהניקוז לא מספיק ויש מחיצות, מחקר MIST2 (2011) הראה שהשילוב tPA של 10 מ״ג עם DNase של 5 מ״ג, פעמיים ביום במשך 3 ימים, משפר את הניקוז ומפחית הפניה לניתוח; כל אחד מהם לבד לא הועיל. אם אחרי 5–7 ימים של טיפול החולה עדיין עם ספסיס או שהחלל לא התנקה — VATS עם ניקוי ודקורטיקציה, ובשלב מתארגן עם ריאה כלואה לעתים תורקוטומיה. בחולה תשוש שאינו מתאים לניתוח אפשר לבצע חלון חזה פתוח (Eloesser).
מדד RAPID (אוריאה, גיל, מוגלה, מקור הזיהום ואלבומין) מעריך פרוגנוזה ועוזר לזהות חולים בסיכון גבוה. חשוב גם לחשוב על גורם שאינו דלקת ריאות — פרפורציה של הוושט, מורסה תת-סרעפתית או זיהום אחרי ניתוח — כשהתמונה אינה טיפוסית.
נקודות מפתח
- מוגלה, pH מתחת ל-7.2, גרם או תרבית חיוביים — לנקז.
- כיסוי אנאירובי באנטיביוטיקה.
- MIST2: tPA עם DNase.
- כישלון אחרי 5–7 ימים — VATS.
- שלב מתארגן — דקורטיקציה.
טבלה מסכמת
| שלב | ממצאים | טיפול |
|---|---|---|
| אקסודטיבי | נוזל חופשי, pH 7.2 ומעלה | אנטיביוטיקה; מעקב |
| פיברינו-פורולנטי | מחיצות, pH מתחת ל-7.2, גרם או תרבית חיוביים | נקז ואנטיביוטיקה; tPA עם DNase אם הניקוז חלקי |
| מתארגן | קליפה עבה, ריאה כלואה | VATS או תורקוטומיה עם דקורטיקציה |
| חולה תשוש | אמפיאמה כרונית | חלון חזה פתוח (Eloesser) |
בגרסה המלאה למנויים
- אלגוריתם פשוט
- עזר זיכרון
- מלכודות במבחן
- 5 כרטיסי חזרה
- מספיק ל-IMLE
הגרסה המלאה פתוחה למנויים של: כירורגיה של בית החזה, כירורגיה כללית, רפואה פנימית, רפואה דחופה, בחינת הרישוי ברפואה.
כבר מנויים? לקריאה המלאה מחירים ומסלולים 25 שאלות בחינם
מקורות
- BTS Guideline for Pleural Disease, 2023 — Pleural infection
- AATS consensus guidelines for the management of empyema, 2017 — Recommendations
- Rahman et al., MIST2, N Engl J Med, 2011 — Intrapleural use of tissue plasminogen activator and DNase in pleural infection
המקורות מובאים לעיון; הטקסט כתוב מחדש ואינו מועתק מהם.
נבדק על ידי פרופסור ה-AI של Examqo · 2026-11-06. הטקסט עשוי להכיל טעויות; במקרה של ספק בדקו במקור.