Examqo › הספרייה של Examqo › כירורגיית כלי דם › טראומה וגישה כלית · IMLE
גישה כלית לדיאליזה — פיסטולה, שתל וסיבוכים
הגישה המועדפת לדיאליזה היא פיסטולה עורקית-ורידית עצמית, מהדיסטלית אל הפרוקסימלית ביד הלא דומיננטית — רדיו-צפלית, אחר כך ברכיו-צפלית, אחר כך ברכיו-בזילית עם העברה, ורק אחריהן שתל; מתכננים אותה חודשים לפני תחילת הדיאליזה, שומרים על ורידי היד, ומזהים מוקדם סיבוכים כמו היצרות, פקקת ותסמונת גניבה.
למה זה חשוב במבחן
המבחן שואל על סדר הבחירה, על התזמון ועל הסיבוכים. מפנים לכירורג כלי דם כשה-eGFR יורד מתחת ל-30 ומתכננים גישה כשהדיאליזה צפויה בתוך כחצי שנה, כי פיסטולה צריכה כ-6–8 שבועות ומעלה כדי להבשיל. לפני הניתוח ממפים ורידים ועורקים באולטרסאונד (וריד בקוטר של 2–2.5 מ״מ לפחות ועורק של 2 מ״מ לפחות). בחולה עם מחלת כליות כרונית שומרים על ורידי היד הלא דומיננטית — לא מכניסים PICC ולא לוקחים דם מהם. ״כלל ה-6״ המסורתי לפיסטולה בשלה: זרימה מעל 600 מ״ל לדקה, קוטר מעל 6 מ״מ, עומק פחות מ-6 מ״מ, ותוך 6 שבועות. שתל סינתטי (AVG) מוכן לשימוש מהר יותר (2–4 שבועות, וחלק מהשתלים בתוך ימים), אבל נוטה יותר לזיהום ולפקקת, ודורש יותר התערבויות.
הסיבוכים: היצרות — בשתל בעיקר בהשקה הוורידית מהתעבות תוך-דופנית; פקקת — מטופלת בהוצאת קריש ובתיקון ההיצרות שגרמה לה; זיהום — שכיח יותר בשתל ולעתים מחייב הוצאתו; ותסמונת גניבה (DASS) — יד קרה, כואבת ולעתים עם כיבים, בעיקר בגישה מבוססת על העורק הברכיאלי, בחולים מבוגרים וסוכרתיים. בתסמונת גניבה קשה הטיפול הוא ניתוחי, למשל DRIL (רה-וסקולריזציה דיסטלית עם קשירה), או הקטנת הזרימה כשהזרימה גבוהה. מצב דחוף מיוחד הוא נוירופתיה איסכמית חד-ענפית — כאב וחולשה פתאומיים של כל עצבי היד מיד אחרי יצירת גישה ברכיאלית — שמחייב סגירה מיידית של הגישה. סיבוכים נוספים: אי-ספיקת לב מזרימה גבוהה, מפרצות ביד, ובצקת של כל היד מהיצרות בווריד מרכזי (לרוב אחרי צנתרים מרכזיים). בבדיקה: פיסטולה בריאה מתרוקנת כשמרימים את היד; פיסטולה שנשארת מתוחה ופועמת מרמזת על היצרות ביציאה.
צנתר דיאליזה מרכזי הוא פתרון זמני בלבד, בגלל סיכון גבוה לזיהום ולהיצרות של הוורידים המרכזיים.
נקודות מפתח
- פיסטולה עצמית עדיפה.
- מהדיסטלי לפרוקסימלי, יד לא דומיננטית.
- הפניה כש-eGFR מתחת ל-30.
- כלל ה-6 לפיסטולה בשלה.
- יד קרה וכואבת — תסמונת גניבה.
טבלה מסכמת
| גישה | סדר ויתרונות | חסרונות |
|---|---|---|
| פיסטולה רדיו-צפלית | בחירה ראשונה, ביד הלא דומיננטית | כשל הבשלה בחלק מהמקרים |
| פיסטולה ברכיו-צפלית | בחירה שנייה, זרימה טובה | סיכון גבוה יותר לתסמונת גניבה |
| ברכיו-בזילית עם העברה | בחירה שלישית | ניתוח בשני שלבים לעתים |
| שתל סינתטי (AVG) | שימוש מהיר יותר | זיהום, פקקת, היצרות בהשקה הוורידית |
| צנתר מרכזי | גישה מיידית | זיהום, היצרות ורידים מרכזיים — זמני בלבד |
שאלות מהמבחן, בחינם
מה נכון לגבי מחלות של העורק ה?בין חולייתי
- א. יה( צרויות בחלקו הראשון V 1 .) הן המקור התסחיפי העיקרי למערכת האחורית
- ב. ( חלקו השני של העורק הבין חולייתי V 2) הינו מקום שכיח לפיסטולות עורקיות וורידיות על רקע טראומטי
- ג. ( דיסקציות נדירות בחלקו השלישי v 3 .) של העורק הבין חולייתי
- ד. ( שינויי טרשתיים נפוצים בחלקו הרביעי של העורק הבין חולייתי V 4 . )
איזה מנגנון פציעה כרוך בסיכון גבוה יותר לשוק המורגי )shock hemorrhagic (?
- א. עורק חתוך) complete transection
- ב. עורק עם קונטוזיה והמטומה תוך דופנית) intramural hematoma
- ג. עורק עם פיסטולה ורידית ) traumatic arteriovenous fistula
- ד. עורק עם קרע חלקי של דופנו ) laceration
בגרסה המלאה למנויים
- אלגוריתם פשוט
- עזר זיכרון
- מלכודות במבחן
- 5 כרטיסי חזרה
- מספיק ל-IMLE
הגרסה המלאה פתוחה למנויים של: כירורגיית כלי דם, כירורגיה כללית, רפואה פנימית, בחינת הרישוי ברפואה.
כבר מנויים? לקריאה המלאה מחירים ומסלולים 25 שאלות בחינם
מקורות
- KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access, 2019 — Access planning, creation and complications
- ESVS Clinical Practice Guidelines: Vascular Access, 2018 — Recommendations
- Rutherford's Vascular Surgery and Endovascular Therapy, 10th edition (2022) — Hemodialysis access
המקורות מובאים לעיון; הטקסט כתוב מחדש ואינו מועתק מהם.
נבדק על ידי פרופסור ה-AI של Examqo · 2026-11-06. הטקסט עשוי להכיל טעויות; במקרה של ספק בדקו במקור.